Digitaal verwijzen
Vult u het formulier hieronder in, dan hoeft u niets te printen of te scannen. U ontvangt binnen twee werkdagen een bevestiging per e-mail.
PDF
Liever de pdf?
Download het invulbare verwijsformulier, vul het digitaal in en verstuur het via een beveiligde route
of uw eigen dossiersysteem. Dezelfde velden als het formulier hieronder.
Download het formulier (pdf)
Verstuur medische gegevens nooit via onbeveiligde e-mail. Gebruik het online formulier hieronder, uw eigen beveiligde berichtenverkeer, of neem telefonisch contact op.
Uitsluitend voor verwijzende zorgverleners. Dit formulier vraagt
gezondheidsgegevens uit die voor de behandeling noodzakelijk zijn. De verbinding is versleuteld
en de gegevens worden uitsluitend gebruikt voor de behandeling van deze patiënt.
Bent u patiënt? Gebruik dan de contactpagina — deel via een gewoon
contactformulier nooit medische gegevens.
* verplicht veld · velden zonder sterretje zijn optioneel
Uw verwijzing is ontvangen.
U krijgt binnen twee werkdagen een bevestiging per e-mail, met daarin wanneer wij uw patiënt zien.
Heeft u tussentijds een vraag? Bel ons op 0481 46 17 36.
Er ontbreekt nog iets
Vult u de onderstaande punten aan? Klik op een regel om direct naar het veld te gaan.