Verwijspraktijk voor implantologie, mondchirurgie, reconstructie en prothetiek · regio Arnhem · Betuwe · Nijmegen Voor spoed belt u ons praktijknummer
0481 46 17 36

Verwijs uw patiënt naar Cox Verwijspraktijk

Implantologie · Mondchirurgie · Reconstructieve tandheelkunde · Prothetiek

Een eenvoudige verwijzing is in enkele minuten geregeld. Wij nemen contact op met uw patiënt om het consult te plannen en koppelen onze bevindingen aan u terug.

  • Versleuteld verzonden en opgeslagen
  • Röntgenopnamen en scans direct meesturen
  • Wij benaderen de patiënt zelf
  • Terugkoppeling in drie vaste momenten
Start verwijzing

Liever collegiaal overleggen? Bel 0481 46 17 36.

PDF
Liever de pdf? Download het invulbare verwijsformulier, vul het digitaal in en verstuur het via een beveiligde route of uw eigen dossiersysteem. Dezelfde velden als het formulier hieronder.
Download het formulier (pdf)

Verstuur medische gegevens nooit via onbeveiligde e-mail. Gebruik het online formulier hieronder, uw eigen beveiligde berichtenverkeer, of neem telefonisch contact op.

Uitsluitend voor verwijzende zorgverleners. Dit formulier vraagt gezondheidsgegevens uit die voor de behandeling noodzakelijk zijn. De verbinding is versleuteld en de gegevens worden uitsluitend gebruikt voor de behandeling van deze patiënt. Bent u patiënt? Gebruik dan de contactpagina. Deel via een gewoon contactformulier nooit medische gegevens.

* verplicht veld · velden zonder sterretje zijn optioneel

1 · Gegevens patiënt

Wij nemen zelf contact op met de patiënt om het consult in te plannen.

Aanhef

Vul postcode en huisnummer in; straat en woonplaats vullen wij automatisch aan.

2 · Gegevens verwijzer

Hierop koppelen wij terug. Vult u het e-mailadres in waarop u de rapportage wilt ontvangen.

3 · Verwijsvraag en termijn
Gaat het om spoed? Belt u dan rechtstreeks: 0481 46 17 36. Een formulier wordt niet altijd direct gelezen; bij spoed wilt u ons aan de lijn.
Waarvoor verwijst u?
Gewenste termijn
4 · Discipline-specifieke informatie

Hieronder staan alleen de onderdelen van de disciplines die u bij stap 3 hebt gekozen.

Implantologie

Doel
Suprastructuur

Mondchirurgie

Aard van de ingreep

Prothetiek

Type voorziening
5 · Medische en tandheelkundige aandachtspunten
Risicofactoren
6 · Meegestuurde informatie

Sleep uw bestanden hieronder of kies ze uit uw computer. Röntgenopnamen, CBCT-bestanden, foto's en scans mogen direct mee; dat scheelt uw patiënt een extra afspraak.

Wat stuurt u mee?

Sleep bestanden hierheen
of

Röntgen · CBCT · klinische foto's · PDF · STL · maximaal 100 MB per bestand

    Wijze van aanleveren
    7 · Terugkoppeling en opmerkingen
    Wij koppelen altijd aan u terug. Binnen twee werkdagen laten wij weten wanneer wij uw patiënt zien, binnen vijf werkdagen na het eerste consult ontvangt u het behandelplan met begroting, en binnen tien werkdagen na afronding de eindrapportage.
    Voorkeur terugkoppeling
    8 · Bevestiging
    Wat wij met deze gegevens doen. De gegevens worden versleuteld verzonden, opgeslagen in een beveiligde map en als bericht doorgezet naar het praktijkadres van onze balie. Zij worden uitsluitend gebruikt voor de behandeling van deze patiënt. Wij bewaren ze conform de wettelijke bewaartermijn uit de WGBO en delen ze niet met derden zonder grondslag. De volledige toelichting staat in onze privacyverklaring.
    Download als pdf

    Liever even bellen?

    0481 46 17 36
    balie@coxverwijspraktijk.nl
    Afspraak maken Digitaal verwijzen
    Afspraak Bellen